La cirugía de los terceros molares es uno de los actos quirúrgico más habituales dentro del ámbito de la cirugía oral.
Las consideraciones que determinan su extracción son diversas; caries, motivos ortodónticos, infecciones (pericoronaritis), aparición de quistes o tumores.
La incidencia de quistes dentígeros desarrollados en dientes impactados es del 1,6% (Keith DA. 1973). Por lo tanto la extracción profiláctica de los terceros molares no estaría justificada por el bajo porcentaje de incidencia de quistes y tumores (W.L. Adeyemo. 2005).
Por otro lado, hay que tener en cuenta que la cirugía del tercer molar incrementa su dificultad con la edad avanzada del paciente. Antes de los 20 años un diente, una vez des impactado es más fácil desalojarlo de su alveolo. A partir de esta edad se requiere de más esfuerzo.(Shepherd J. 1994)
La evidencia reportada muestra que los molares que están parcialmente cubiertos por tejido blando tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología que un tercer molar erupcionado o totalmente incluido(Liedholm et al. 1999).
Esta cirugía está asociada a diversas complicaciones post-quirurgicas lo que un buen diagnóstico, una correcta técnica quirúrgica y la experiencia del operador son imprescindibles. Los estudios reportan que la lesión temporal del nervio alveolar inferior tiene una incidencia del 0,5% al 5% en la extracción de los cordales inferiores (C.C. Alling III. 1986). En pacientes con un alto riesgo de lesión del canal mandibular se debería considerar la no extracción del tercer molar o un tratamiento alternativo como la coronectomía(T. Renton et al. 2005).
Los autores J.P. Rood y B.A. Shehab en 1990 describieron siete predictores radiográficos para evaluar el riesgo de lesión del nervio alveolar inferior:
- Oscurecimiento de la raíz
- Desviación de la raíz
- Estrechamiento de la raíz
- Ápice de la raíz oscuro y bífido
- Interrupción de la línea blanca del canal
- Desviación del canal
- Estrechamiento del canal
Muchos estudios han comparado las predicciones radiológicas asociadas a un defecto neurosensitivo del canal mandibular.
La desviación del canal mandibular, el oscurecimiento de las raíces del tercer molar y la interrupción de la línea blanca cortical están estadísticamente asociadas a una lesión del nervio alveolar inferior (Blaeser et al. 2003).
Según Valmaseda-Castellón et al. la desviación del canal mandibular incrementa el riesgo de lesión del nervio, así como la edad del paciente, la relación radiológica entre la raíz y el canal mandibular y la osteotomía distal al tercer molar.
Clasificación de los terceros molares
Actualmente las clasificaciones más utilizadas son la de Pell y Gregory que clasifican según la posición antero-posterior del cordal y la profundidad en que se encuentra en relación con el nivel del plano oclusal del segundo molar.
La clasificación de Winter que se basa en la posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar.
Incisiones básicas en la cirugía del tercer molar
La primera incisión crestal se debe orientar siguiendo las cúspides vestibulares del segundo molar hacia la rama ascendente que tiene una orientación vestibular para proteger el nervio lingual.
El despegamiento del colgajo hacia lingual para descubrir la corona debe ser cuidadoso para no dañar el nervio. Seguidamente procederemos a la osteotomía oclusal, vestibular o distal y la odontoseccion necesarias.
- Incisión triangular. (Ward's incision)
- Incisión triangular modificada.
- Incisión envolvente (Szmyd incision)
Bibliografía:
- Keith DA. The detection of abnormalities in the jaws. A survey. Br Dent J. 1973 Feb 20;134(4):129-35.
- Adeyemo WL. Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? A critical review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Oct;102(4):448-52.
- Shepherd JP, Brickley M. Surgical removal of third molars. BMJ. 1994 Sep 10;309(6955):620-1.
- Liedholm R, Knutsson K, Lysell L, Rohlin M. Mandibular third molars: oral surgeons' assessment of the indications for removal. Br J Oral Maxillofac Surg. 1999 Dec;37(6):440-3.
- Alling CC 3rd. Dysesthesia of the lingual and inferior alveolar nerves following third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1986 Jun;44(6):454-7.
- Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005 Feb;43(1):7-12.
- Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990 Feb;28(1):20-5.
- Blaeser BF, August MA, Donoff RB, Kaban LB, Dodson TB. Panoramic radiographic risk factors for inferior alveolar nerve injury after third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2003 Apr;61(4):417-21.
- Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Inferior alveolar nerve damage after lower third molar surgical extraction: a prospective study of 1117 surgical extractions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. (2001) Oct;92(4):377-83.
- James Hupp Myron Tucker Edward Ellis. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery.6th edition. 2013.